重点：1.健康评估的学习方法与要求

2.确立以患者为中心的整体评估观念

难点:1.健康评估与护理程序内存的关系及其主要任务和重要性

护理活动

1.执行医嘱

2.对患者患病后的反应进行评估

3.针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断

护理的定义

诊断和处理人们对现存的潜在的健康问题的反应

评估--诊断--计划--实施--评价

护理评估贯穿整个护理过程，是护理程序的首要环节和基础

肌肉萎缩：见于多发性神经炎

杂音：指心音和额外心音以外的异常声音。

2.深呼气会使二尖瓣关闭不全。

3.运动时，心排血量增加。

4.有杂音不一定有心脏病，心脏病病人也并非都有杂音。

5.相对性杂音与器质性杂音统称病理学杂音。

6.功能性杂音可见于一般健康人。

第一心音在心尖部最强

第二心音心底部最强

健康评估：

绪论：健康评估与护理程序的关系

确立护理重点。

问：什么是健康评估？

重点：方法和要求

难点：护理程序内存的关系

医生医疗活动- 护士的护理活动

相互依赖非独立-独立工作

1、执行医嘱

2、评估（收集资料）

3、诊断（护理诊断）

4、计划（制定护理计划）

5、实施（实施护理计划）

护理的定义：诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应。

护理程序由5部分you'ji组成

尿检

晨尿

随机尿：急诊

定时尿：早晨8点排空至次日晨8点最后一次尿。24小时尿，用于检查尿中有效成分。

餐后尿：指餐后2小时。蛋白尿，尿胆原的检测

中段尿：无菌容器------细菌培养。

尿量

正常尿量：1000-2000ml

多尿：24小时>2500ml

少尿：24小时<400ml

无尿：24小时<100ml

肉眼血尿：尿中含血量>1ml，，见于肾结核肾和尿路结石

血和蛋白尿：浓茶色或酱油色  -----见于溶血

气味

烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

氨臭味：膀胱炎/慢性尿潴留

蒜臭味：有机磷中毒

鼠臭味：苯丙酮尿症

尿比重/尿比密：反映肾小管的浓缩稀释功能。

晨尿：1.015~1.025

• 比重下降：慢性肾衰竭、尿崩症
• 比重上升：尿少：急性肾小球肾炎、心衰、高热、脱水、出汗过多
•  尿多：DM 糖尿病

尿蛋白定性检验

​​​​​​​正常：定性（-)或定量20~80mg/24h尿      

蛋白尿：定性（+）或定量>150mg/24h或>100mg/L

临床意义：肾小球性蛋白尿

肾小管性蛋白尿

混合蛋白尿：DM/SML

溢出性蛋白尿

尿糖定性检查

原理：尿中含有微量葡萄糖，<5.0mmol/L /24h，定性实验（-）。

血糖浓度增加-----尿中葡萄糖增加----

  （1）超过肾小球重吸收阈值（8.88mmol/L)

    (2)肾小管吸收阈值减低

导致出现尿糖+定性实验（+）

尿显微镜检查

对尿液离心后对其沉淀物中的细胞、管型、结晶等有形成分进行的检差；

参考值：RBC：0~3个/HP

              WBC ：0~5个/HP

（一）RBC

红细胞.>3 个/HP：镜下血尿     

见于：肾源性红细胞：急、慢性肾小球肾炎

         非肾源性红细胞：泌尿系统的肿瘤和结石

白细胞和脓细胞

WBC>5个/HP:镜下脓尿  ，见于泌尿系统感染

​​​​​​​

应激反应

1. 全腹凹陷
2. 腹部静脉曲张
3. 胃肠型和蠕动波（见于胃肠梗阻）

尿失禁基本分为五大类

导致急性尿潴留有三大类原因

黄疸分为三类

实验室检查与临床护理

腹部触诊的手法

肝脏触诊

上呼吸道部分阻塞

三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙

呼吸时间延长

吸气喘鸣音

气管异物和上呼吸道肿瘤等

混合型呼吸困难：

广泛肺组织病变有效呼吸面积减少

呼吸频率增快

肺部大面积病变（炎症、大量气胸、大量胸腔积液等）

呼吸大于24次每分为呼吸过速，小于12次每分为过缓。

潮式呼吸：浅慢——深快——浅慢——停顿，常见中枢神经系统疾病、安眠药中毒等。

个体对刺激的认知的评价同样的应激原因为个体的认知不同应对反应同

应激反应资源1健康和jling

心源性呼吸困难  左心衰 肺淤血  

心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

心悸的原因：1、心脏搏动增强（生理性和病理性）

2.心律失常 3.植物神经功能紊乱

心悸的问诊要点：

1、有无与心悸发作相关的疾病、吸烟、饮刺激饮料及精神受刺激等诱发因素。

2.心悸发作的时间、性质、程度、环境、诱发因素和伴随症状。

3、心悸对功能性健康型态的影响。

4、治疗、护理的经过。