尿液标本的采集  

晨尿  随机尿   定时尿  餐后尿   中段尿   

尿液采集容器  ： 一般检查  清洁干燥 

            细菌培养  有盖无菌大使馆

24h尿   清洁干燥的大口瓶  

尿液保存  ： 冷藏     立即送检  

化学法   根据检测内容于尿液中加用防腐剂 

甲苯 ：保持尿液中化学成分的稳定

甲醛：尿爱迪计数 （12h尿细胞计数）                     固定尿 中有形成分

浓液酸：尿17-羟  17-酮类固醇

               防止尿中激素          被氧化

 尿液规检查   ：  1.一般性状检验  ：尿量   外观                                 气味 

 酸碱反应   ：   PH 6.0-6.5

         PH下降  酸中毒  发热  糖尿病 

        PH上升   碱中毒  尿潴留  肾小管酸中毒

比重  ：晨尿  1.015-1.025

            2. 化学检验      尿蛋白定性检验

                            尿糖定性检验

  3.显微镜检查 ：RBC 0-3个/hp   >3镜下血尿

             白细胞 0-5个/hp          >5 镜下脓尿

  上皮细胞：少量扁平上皮细胞和移行上皮细胞

正常尿量   ： 1000-2000ml

尿量异常   ：  多尿 >2500ml  /24h   

病理性  ：尿崩症   糖尿病  急性肾衰竭多尿期

      少尿   ：<400ml/24h

肾前性 ：休克  严重脱水 

 肾性   :急性肾小球肾炎    急性肾衰竭少尿期                 慢性肾衰竭   

肾后性：尿路梗阻   

假性少尿  ：前列性肥大

无尿 ：<100ml/24h

尿量正常外观   ： 淡黄至深黄色  外观清澈透明

 异常：无色  尿崩症   糖尿病  饮水过多

淡红色或红色（肉眼血尿）  .

浓茶色或酱油色  （血红蛋白尿）

乳糜尿：丝虫病  

   尿液气味  ：  异常   烂苹果味      氨臭味

  蒜臭味    鼠臭味

            RBC  红细胞计数 ）

男性 ：4.0-5.5/L    

女性 ：305-5.0/L

           HB  （血红蛋白）

男性：120-160g/L  

女性 ：110-150g/L 

RBC  HB  下降   病理性  ：缺铁性贫血    再生障碍性贫血   溶血性贫血    失血性贫血 

       WBC（白细胞）+分类计数（DC）

成人： 4-10/L 

分类：中性粒细胞     嗜酸性粒细胞

    嗜碱性粒细胞   淋巴细胞  单核细胞

文化评估

文化的特征

1.民族性2.继承性 和累积性

3.获得性  4.共享性

5.复合性和双重性

文化要素 ： 习俗   信念与信仰    价值观

文化休克的分期与表现

 陌生期     觉醒期    适应期

相关护理诊断 ：精神困扰   

                         有精神健康增强的潜力

角色分类

第一角色：又称基本角色  （妇女  儿童）

第二角色：又称一般角色  （母亲  护士）

第三角色：又称独立角色（某社会团体的会员  病人）

 角色适应不良类型

1.    角色冲突 
2.    角色缺如
3.    角色强化  
4.    角色消退

相关护理诊断  ：  角色紊乱  

                            父母角色冲突

                            无效性角色行为

焦虑   抑郁

相关护理诊断   

  焦虑    缺乏   恐惧    绝望  

杂音 ：指心音和额外心音以外的异常声音

异常心音  ：1. 心音强度改变   

                   2.心音性质改变

                   3. 额外心音 

1.杂音部位

2.杂音时相

收缩期杂音   ： 心尖区吹风样收缩期杂音

                     （提示二尖瓣关闭不全） 

      心尖区隆隆样舒张期杂音 （二尖瓣狭窄特征）

       机器样杂音（见于动脉导管未闭）

3.杂音性质 ：1.吹风样  2.隆隆样 3.叹气样  

                4.机器样    5.鸟鸣样

4.杂音强度   

5.杂音传导

第一心音 （S1）   ：   心室收缩早期 

标志着心室收缩开始     听诊特点 ： 与心尖搏动同时出现  音调低  强度响 

第二心音 （S2） ：心室舒张早期     标志着心室舒张开始

听诊特点  ： 在心尖搏动后出现  音调高   强度低  历时短  

异常心音  ：1. 心音强度改变   

                   2.心音性质改变

                   3. 额外心音 

收缩期杂音   ： 心尖区吹风样收缩期杂音

                     （提示二尖瓣关闭不全） 

心尖区隆隆样舒张期杂音 （二尖瓣狭窄特征）

       机器样杂音（见于动脉导管未闭）

杂音性质 ：1.吹风样  2.隆隆样 3.叹气样  

                4.机器样    5.鸟鸣样

杂音强度   

正常心音   

第一心音    ：   心室收缩早期 

标志着心室收缩开始     听诊特点 ： 与心尖搏动同时出现  音调低  强度响 

第二心音  ：心室舒张早期   

标志着心室舒张开始

听诊特点  ： 在心尖搏动后出现  音调高   强度低  历时短  

 胸与胸膜2

肺部听诊        坐位或平卧位   微张口均匀呼吸  

正常呼吸音

异常呼吸音  

啰音  

听觉语音  

胸膜摩擦音  

前胸：  支气管呼吸音    支气管肺泡呼吸音  肺泡呼吸音       

啰音  ：  干啰音    特点 音调较高  持续时间较长  吸气及呼气均可听及  以呼气明显   部位不固定   

双侧性  ：支气管哮喘    心源性哮喘   

局限性   ：支气管内膜结核    肿瘤 

 湿啰音    特点  ：断续而短暂    

肺与胸膜

 1.环境    安静 温暖  光线充足   

2.体位    座位或卧位   暴露胸壁  

3.顺序   自上而下   从前到后   左右水平对比 

  胸部视诊  ：1.呼吸运动    静息状态   稳定而有节律     胸式呼吸（女性）   腹式呼吸（男性）

呼吸运动类型 ：  胸式呼吸减弱   腹式呼吸增强  （肺  胸膜   胸壁疾病 ）

  腹式呼吸减弱   胸式呼吸增强 （腹水 肝脾肿大  妊娠后期）

呼吸困难   1.吸气性呼吸困难  上呼吸道部分阻塞 （特征：三凹症  吸气时间延长 吸气喘鸣声）

           2.  呼气性呼吸困难  下呼吸道阻塞  （呼气费力  呼气时间延长   哮鸣音）   见于支气管哮喘  阻塞性肺气肿

        3.混合性呼吸困难  （呼吸频率增快）  大量气胸      大量胸腔积液

2.呼吸频率和深度    正常 16-20次/分

异常  呼吸过速    呼吸过缓    呼吸变深   呼吸变浅

3.呼吸节律    正常 均匀而整齐

异常节律  1. 潮式呼吸    特点 呼吸呈菱形  

     2.间停呼吸     交替出现

3.叹息样呼吸   在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸

胸部触诊

1.胸部扩张度    2.语音震颤 

语颤增强    见于肺实质    大叶性肺炎   肺脓肿

2.语颤减弱   见于支气管阻塞（肺不张）   肺气肿   皮下气肿    胸腔积液   气胸    

胸部叩诊   直接叩诊    间接叩诊

胸部叩诊音的分类   

1.清音   2.过清音   3.鼓音   4.浊音   5.实音

肺下界  正常肺下界  ： 锁骨中线第6肋间    腋中线第8肋间     肩胛线第10肋水平

异常肺下界  ：  上移 （单侧或双侧 ） 

胸膜病变 ：增厚 粘连  肺组织病变：肺不张   

肌肉病变 ：肌无力  腹部病变：肝脾肿大  膈下脓肿    腹水  

下移（双侧）  支气管哮喘   肺气肿   

下移（单侧 ）  胸腔积液    胸腔积气

肺下界  移动范围改变的临床意义

变小  ： 肺气肿      肺不张   肺组织炎症和水肿

消失：局部胸膜粘连    胸腔大量积液  积气

异常胸廓   

 桶状胸     扁平胸   佝偻病胸   局部隆起 

   局部凹陷   脊柱畸形

乳房   视诊   触诊

异常  乳头内陷

胸部的体表标志   

骨骼标志 1.胸锁关节

              2.胸骨角

              3.肋间隙  

               4.腹上角    5.肋间隙    6.脊柱棘突

7.肩胛下角    8.肋脊角

自然陷窝  ：胸骨上窝    锁骨上窝 

                   锁骨下窝   腋窝  

 人工划线 分区  ：前正中线   

   锁骨中线  （左  右 ）

 后正中线      肩胛线（左右）

腋前线   腋中线   腋后线       肩胛上区   肩胛下区    肩胛间区

颈部检查

  1.颈部外形 和运动 

正常：   直立 两侧对称 活动自如

异常： 颈项强直  重症肌无力   

2.颈部血管  颈静脉  （颈静脉怒张）  颈动脉（主动脉关闭不全 高血压  甲亢 严重贫血）  

 3.甲状腺   检查方法 ：视  触   听

       异常：甲状腺肿大  

4. 气管   

异常 ：  移向健侧  一侧胸腔积液  积气  纵膈肿瘤 

          移向患侧   肺不张  肺纤维化  胸膜

头部检查2

耳 ：   耳廓   外耳道    乳突   粗听力 

        异常 ： 耳廓疖肿  外耳道炎  化脓性中耳炎                    颅底骨折   乳突炎

鼻  ：  检查内容 （颜色和外形   鼻翼扇动  鼻腔通畅    出血  分泌物  鼻窦压痛 ）

口：  1.口唇  （颜色  疱疹  口角糜烂 或歪斜） 

2.口腔粘膜  （颜色  出色点 溃疡  真菌感染  ）

3.牙齿与牙龈 

4.咽与扁桃体 

      异常  ：咽部粘膜充血  红肿 

咽部发红   表面粗糙  

扁桃体肿大  ： 一度肿大   不超过咽腭弓 

二度肿大  ： 超过咽腭弓  

三度肿大 ： 达到或超过咽后壁

头部检查  

顺序与方法

头发    正常    异常：脱发

 头颅   正常：>=53CM   

         异常 ：小颅  方颅  巨颅（脑积水） 

面颊  ：1.   眼   近视力检查    眼睑  结膜  巩膜  角膜  眼球   

瞳孔  正常  直径2-5mm 等大 等圆  对光反应敏捷  

异常   ：瞳孔缩小（ 有机磷中毒  吗啡 氯丙嗪药物反应  ） 

瞳孔扩大（青光眼  阿托品中毒  可卡因药物反应 ）

双侧瞳孔大小不等 （脑疝）

瞳孔对光反应迟钝或消失 （昏迷病人）

双侧瞳孔

2.  耳 

3.  鼻

4.   口

头部检查异常表现及其临床表现

头部异常运动   1.头部活动受限    2.头部不随意颤动    3.与主动脉搏动一致的点头运动

淋巴结  

正常浅表淋巴结    直径0.2-0.5CM   质软  光滑  无粘连   不易触及   亦无压痛

浅表淋巴结的分布与位置  劲前淋巴结    颌下淋巴结    颈后淋巴结    锁骨上淋巴结

液间淋巴结     外侧淋巴结群    中央淋巴结群   肩胛下淋巴结群   胸肌淋巴结群  

检查方法   ：检查部位充分放松   由浅入深

淋巴结肿大的临床意义：局部淋巴结

皮肤  

皮肤检查的意义  

          检查的要求 ：1.光线好

                               2.温度适宜

                                3.充分暴露 

      检查的方法   视诊为主 

 检查的内容  ：1.颜色   2.温度   3.湿度

          4.弹性      5.水肿       6.皮肤受损 

皮肤异常改变的表现及其临床意义

  颜色   ： 红，白 ， 绀， 黄染

色素沉着       色素脱失（白癜）

湿度：  发热伴多汗

   冷汗     盗汗     干燥 无汗

皮肤受损 ：  1.原发性   皮疹（斑疹   玫瑰疹  丘疹） 

               2.继发性    压疮

1期压疮   （淤血红润期    受压皮肤完整 又不变色红斑形成）

2期压疮   （炎性浸润期  表皮及真皮损伤  出现表层水泡 破皮或浅表溃疡）

3期压疮   （通过真皮组织达脂肪组织  溃疡较深  可继发感染）

4期压疮  （皮肤全层广泛坏死   累及肌肉 骨骼 形成窦道   坏死 ）

          3.血管性    皮下出血  蜘蛛痣和肝掌

全身状态

定义：指患者全身状况的概括性观察

检查方法 ：以视诊为主

检查内容：1.性别  2.年龄 

3.生命体征   4.发育与体型  （均称型  瘦长型 矮胖型）  

5.营养   6.意识状态 

 7.面容与表情   

8.体位   ：1.自动体位   

2.被动体位  

3.强迫体位

正常 ， 异常改变的表现及其临床意义

异常体型 （矮小体型又称呆小症 ， 侏儒症   高大体型又称巨人症 ）

异常营养   1.营养不良   

                 2.肥胖

面容 ：   急性面容    慢性面容   甲亢面容

粘液性水肿面容   二尖瓣面容   肢端肥大症面容

满月面容    面具面容   贫血面容   肝病面容  

肾病面容

体格检查    

概念     为确认护理诊断寻找客观依据 

注意事项   1.环境安静  私密  2.洗手

3.检查者检查时位置   4.顺序进行  

5.手脑并用   6.动态性 

7.动作轻 准 规范  内容完整有重点  

8.态度  

基本方法5种：

视

触

叩  正常胸部叩诊音    清音（正常肺）

  浊音（肺炎）  实音（肺实质 胸水）

 鼓音 （肺内空洞  气胸）  过清音 （肺气肿）

听   听取正常与异常呼吸音  心音  杂音及心律失常

嗅  呼气味   呕吐物

   痰液味  脓液味  粪便味  尿液味