意识障碍

概念   人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态

发生机制     意识   -“开关系统” -外界刺激

病因 1.感染性因素

颅内感染  （脑炎） 全身性严重感染（败血症 伤寒）

        2.非感染性因素 

颅脑疾病   心血管疾病    内分泌与代谢障碍   中毒     物理损伤

临床表现   

1.嗜睡  （持续睡眠   可被唤醒  能正确回答问题并做出各种反应  反应迟钝）

   2.意识模糊  （保持简单的精神活动  时间地点人物等定向障碍）

3.昏睡 （沉睡状态   不易唤醒   醒时答话含糊 或答非所问）

4.昏迷  （浅昏迷： 意识大部分丧失   对疼痛刺激有反应  生命体征平稳 

 中毒昏迷 

 深度昏迷：意识完全丧失  对任何刺激无反应  深浅反射消失 生命体征常改变 ）

 5.谵妄   意识模糊  定向力丧失 感觉错乱  躁动不安   言语杂乱 

6.对机体的影响 ： 感知能力    环境识别能力改变   无自主运动  不能控制排便，排尿   咳嗽吞咽反射减弱或消失 不能经口进食

格拉斯哥昏迷评分量表 （GCS）

相关护理诊断   1.急性意识障碍   2.清理呼吸道无效   3.有误吸的危险 4.口腔黏膜改变   5.完全性尿失禁   6.排便失禁  7.有外伤的危险  8.营养失调  ：低于机体需要量    9.有皮肤完整性受损的危险  10.有感染的风险  11.照顾着角色困难

发绀  ：皮肤 粘膜呈青紫色 

 末梢部位   舌 口唇  鼻尖   颊部   甲床

概念  

病因与发生机制 ： 1. 血液中脱氧血红蛋白增多

  2.异常血红蛋白血症

 临床表现

与发绀相关的护理诊断 

1.活动无耐力

2.低效性呼吸型态

3.气体交换受损

4.焦虑  恐惧

咯血

定义   喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出   包括 大量出血  血痰  痰中带血

临床表现 ：1.咯血先兆   咽痒  胸闷  咳嗽等症

 2.大咯血时   呛咳  出冷汗  脉速  颜面苍白恐惧感

咯血的量  小量    每次<50ml     每天<100ml

              中等量    50-200ml    

                大量  >200ml     >500ml 

大咯血并发症表现    1.呼吸    （窒息    ， 支气管阻塞 肺炎  肺不张   ，    继发感染）

2.失血性休克      血压下降

3.失血性贫血    心率加快

咯血的发生机制 ：  血管因素+血液因素

1.血管壁通透性增加  炎症  

2.血管破裂

3.止血  凝血功能障碍

4.机械损伤

病因 ：   1.支气管疾病    支扩  支气管肺癌

         2.肺部疾病     肺炎 结核   肺淤血 

        3.心血管疾病   二尖瓣狭窄 

         4.全身性疾病  血液病  风湿性疾病

        5. 其他      外伤  

与咯血相关的护理诊断 1. 有窒息的危险 

 2. 有感染的风险

3.液体量不足

4.焦虑或

呼吸困难  

概念  指呼吸时有一种不舒适感

病因 1.呼吸器官疾病  2.循环系统疾病 3.中毒

4.血液系统疾病  5.神经、精神因素

临床分类及发生机制与临床表现：

                1.呼吸源性呼吸困难

吸气性呼吸困难（三凹症）    呼气性呼吸困难    混合性呼吸困难

                 2.心源性呼吸困难

左心功能不全   右心功能不全 

1.劳力性呼吸困难  2.夜间阵发性呼吸困难（咳粉红色泡沫痰  见于急性左心衰） 3.端坐呼吸

                 3. 中毒性呼吸困难 

酸中毒 （深大呼吸   慢性肾功能衰竭   糖尿病酮症酸中毒）  急性感染（呼吸快速）    镇静类药物中毒 （呼吸抑制  呼吸节律异常）

                 4.精神、神经性呼吸困难

                 5.血液源性呼吸困难

与呼吸相关的护理诊断

1.低效性呼吸 2.活动无耐力

3.气体交换受损  4.

脱水 

定义 ：体液丢失导致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象

临床表现特点 ：

高渗性脱水

低渗性脱水

等渗性脱水

脱水程度 ： 轻度  体重下降  2%-4%

 中度  体重下降  5%-9%

 重度  

相关护理诊断  1.体液不足  2.潜在并发症：意识障碍

水肿的定义  过多液体在组织间隙集聚使组织肿胀

分类 1.按部位   全身性  局部性 

        2. 按性质   凹陷性   非凹陷性 

        3. 按程度  隐性水肿与显性水肿      轻度、中度和重度水肿

发生机制： 1.体内外液体交换失衡：水钠潴留

                  2.血管内外液体交换失衡：淋巴回流受阻  毛细血管流体静压增高    血浆胶体渗透压下降   微血管通透性增加 

病因与临床表现 ：

全身水肿：

1.心源性水肿 ：主要见于右心衰竭  首先出现于身体下垂部位

2.肾源性水肿 ： 肾炎  肾病   特点 ：晨起眼睑 颜面水肿

3.肝源性水肿 ： 失代偿性肝硬化  特点：腹水  

4.营养不良性水肿 临床特点 ： 足部开始 -全身

5.其他  药物性水肿   粘液性水肿

局部水肿

1.炎症性水肿 2. 静脉阻塞性水肿   3. 淋巴性水肿

对机体的影响 ： 1.体重  2..皮肤

3.循环系统   4.呼吸系统

相关护理诊断  1.体液过多 2.皮肤完整性受损 

3.活动无耐力 4.潜在并发症 5.与原发病有关的

疼痛的性质 

 锐痛  ： 痛觉和痛反应均比较强烈  疼痛持续时间较短如刺痛   绞痛  跳痛 灼痛 切割痛  撕裂样痛  触电样痛 

钝痛  ：  均比较轻   疼痛时间较长  如胀痛 酸痛  隐痛 闷痛

发热的定义：体温调节中枢 产热增多 散热减少 体温升高超过正常范围

正常体温：36.3-37.2

发热的机制 ：致热原性发热  非致热原性发热

病因：1，感染性发热 ; 各种病原体所致发热（主要原因）

2，非感染性发热; 无菌坏死物质吸收  免疫性疾病 内分泌与代谢性疾病  皮肤散热障碍

临床表现：发热的临床分度

1.低热  37.3-38      2.中等度热 38.1-39

3.高热  39.1-41      4.超高热  41度以上

发热的过程与特点 ：体温上升期  皮肤血管收缩 皮肤苍白  畏寒   高热期   皮肤血管扩张   皮肤潮红 灼热    体温下降期   皮肤血管扩张  出汗  皮肤潮湿

发热的分度，热 型 的特点及其临床意义

热型 ：  1.稽留热   39-40度以上  持续数日 数周 24h波动小于1  临床意义  伤寒  大叶性肺炎 

2. 弛张热   39度以上 24h波动大于2 但在正常水平以上   临床意义  败血症  化脓性感染 

3.  间歇热   高热与无热交替反复发生  临床意义 疟疾  急性肾盂肾炎

4.回归热   骤升达39度以上 持续数日  骤降至正常水平   临床意义  回归热  霍奇金病  

5.波状热  渐升达39度以上 持续数日   渐降至正常水平 反复发生   临床意义 布鲁杆菌病  肿瘤

6.不规则热   特点无规律  临床意义  结核病 风湿热  支气管炎肺炎 

相关护理诊断  1.体温过高 

2.潜在并发症 ： 意识障碍   3.体液不足   4. 营养失调  5.  口腔黏膜改变   6. 潜在并发症 ： 惊厥

                      问诊的技巧

1.一般从主诉开始

2.提问方式

开始：易于回答的开放性问题

获取具体信息：直接提问；避免暗示和医学术语

病人表达差：多项备选答案的问题

病人表达不确切：耐心启发

离题太远时：客气的引导到病史线索上来

3.核实方法     澄清  复述  反问  质疑  解析  

                               主诉

为患者感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊最主要的原因及持续的时间。

记录主诉的要求：简明扼要，高度概括，注明从健康问题发生到就诊的时间，用病人自己的语言

1 腰痛主要内容

      评估

1 如何对发热进行临床分度

2热型及其临床意义

3例举发热德问诊要点

肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数